مقدمه 

هدف این نوشتار اشنایی با تله مديسين (Telemedicine) یا پزشکی از راه دور است اینکه تله مديسين (Telemedicine) چیست ؟ چگونه انجام می گیرد ؟ و چه محاسن و منافعی دارد .
 و همچین  ارائه مدلی  برای این موضوع  بنام هرم پزشکی الکترونیک یا (Telehealth Pyramid) که در بر گیرنده همه جنبه های مختلف موضوع مورد بحث ما می باشد .
واژه تله مديسين (Telemedicine) از دو کلمه Tele که يک لغت يوناني و به معني «ارتباطات مسافت دور» است و کلمه مديسين (medicine) به معناي درمان و طب، تشکيل شده است.
 برای تله مديسين (Telemedicine) یا پزشکی از راه دور  تعاریف مختلفی بیان شده است  ازجمله :
استفاده از تکنولوژی ارتباطات و اطلاعات جهت انتقال سرویسهای پزشکی و مبادله اطلاعات پزشکی هنگامیکه فاصله فیزیکی ، طرفین  این موضوع (بیمار و پزشک )  را از هم جدا میکند . (Elford, 1998)
انجمن تله مديسين بريتانيا، تله مديسين را چنين تعريف مي كند : ارائه خدمات درماني در جايي كه فاصله، فاكتور مهمي محسوب مي شود ، توسط متخصصان حرفه اي با استفاده از فن آوري اطلاعات و ارتباطات براي تبادل اطلاعات صحيح در زمينه تشخيص، درمان و پيشگيري بيماريها و تحقيقات، با بهره گيري از جديدترين دستاوردها در زمينه خدمات درماني در راستاي تامين هر چه بيشترسلامت افراد.  بطور كلي منظور از تله مديسين استفاده از فناوري ارتباطات و اطلاعات در پزشكي است با اين هدف كه بتوان خدمات پزشكي را ازراه دور و بدون نياز به ارتباط معمول و رودرروي بيمار و پزشك ار ائه كرد كه اين امر مستلزم انتقال متن، تصوير، صوت، ويدئو و ياسيگنال هاي تبديل شده الكتريكي است.

 

تله مديسين (Telemedicine) یک اصطلاح کلی است که شامل بکارگیری تکنولوژیهای مختلف و استفاده از شبکه های ارتباطی جهت ارتباط بین مراکز درمانی و آموزشی مختلف است . 
یک سیستم تله مديسين (Telemedicine) یا پزشکی ازراه دورازچهار قسمت مختلف تشکیل می گردد.
1.     تکنولوژِی : شامل وسایل ارتباطی  و  دستگاههای جانبی 
2.    شبکه های  ارتباطی 
3.    استفاده کنندگان (بیماران و کادر پزشکی )
4.    قوانین و مقررات 
هریک از این  موارد به تنهایی مهم اند اما در جهت اجرای یک تله‌مديسين (Telemedicine) موفق باید بطور یکپارچه و کامل در نظر گرفته شوند .

تکنولوژی ( Technology)

فن آوری هایی که در پزشکی از راه دور بکار میروند شامل سخت افزار ها و نرم افزار و همچنین یک سری از دستگاههای جانبی است که جهت انجام فعالیتهای  پزشکی مورد استفاده قرار می گیرد . 
اشکال متنوعی از تکنواوژی در پزشکی از راه دور کاربرد دارند . مانند :
تلفن ، تلفن تصویری ،کامپیوترهای شخصی –سیستمهای ویدئو کنفرانس و سیستم های ذخیره و ارسال (S&F) و به شکل کاملا حرفه ای پکیج های پزشکی از راه دور

شکل 1) video conference system

شکل 2) Health Care System

وسایل جانبی 

یک قسمت مهم از سیستم های پزشکی از راه دور را وسایل جانبی تشکیل می دهند. این وسایل و دستگاه ها می توانند به سیستم اضافه و یا به آن متصل شوند و امکان  انتقال حرفه ای تصاویر فیلم و صدا از اعضاء بدن را فراهم می کنند .
برخی دستگاهای جانبی مورد استفاده عبارتند از :
a) اوتوسکپ(otoscope) این دستگاه  ارسال تصاویر از گوش ،بینی و حلق بیماران از راه دور امکان پذیر می سازد.

b) استتوسکوپ الکترونیکی این دستگاه امکان ارسال صدای قلب ریه و شکم را فراهم می سازد .

c) دوربین معاینه که کاربردهای مختلف نظیر ارسال فیلم و عکس از پوست  ، گلو و امکان ارتباط دو طرفه بین  بیمار و متخصص را دارد .

c) general exam camera

b) electronic stethoscope

a) otoscope

شبکه های ارتباطی 
دومین قسمت اصلی یک سیستم تله‌مديسين (Telemedicine) شبکه های ارتباطی هستند، این ارتباطات الکترونیکی هستند که امکان اتصال وسایل فوق را میسر می سازند، اشکال مختلفی از شبکه های  ارتباطی وجود دارند شبکه های قدیمی تلفن ( POTS   plain old telephone system)، خطوط تلفنی دیجیتال مانند (ISDN) سوئیچها و شبکه های دیجیتال اختصاصی مانند Asynchronous Transfer Mode (ATM)و میکروویو ها و شبکه های ماهوارهای و همچنین اینترنت و VPN  ها از هریک از این شبکه ها میتوان جهت ارسال اطلاعات استفاده کرد هرچند هریک دارای محاسن و معایب مخصوص به خود می باشند .
انتخاب مناسبترین شبکه  جهت فعالیت مورد نظر  به عوامل متعددی مانند پهنای باند مورد نیاز  و نوع ارتباط بین دو نقطه مورد نظر ( مثلا ارتباط از دریا به خشکی ) و هزینه شبکه مورد نظر در آن منطقه و نیز امکان ارائه خدمات پشتیبانی محلی بستگی دارد .

مردم 

حتی اگر یک شبکه مناسب جهت تله‌مديسين (Telemedicine) ساخته باشید امکان استفاده عموم مردم از آن به راحتی میسر نخواهد بود.شبکه های مردمی عاملی بسیار مهم ،حتی مهمتر از  شبکه های ارتباطی الکترونیکی هستند و دقیقا به همین دلیل است که باید استفاده کنندگان از این سیستم را بطور دقیق انتخاب کرده و تحت آموزش و پشتیبانی قرارداد . 
به عنوان یک اصل ،اکثر افراد نیازمند آموزش در زمینه تله‌مديسين (Telemedicine)  هستند .اینکه پزشکی از راه دور چیست ؟ چگونه انجام میشود و برای آنان چه محاسنی در مقایسه با عدم استفاده از آن دارد. اگر مردم استفاده از پزشکی از راه دور را انتخاب کنند انگاه در خود نیاز به آموزش چگونگی استفاده از آن را احساس خواهند کرد. ودرانتها استفاده کنندگان (بهره وران )نیازمندپشتیبانی هستند( به شکل ایده ال 24 ساعت در شبانه روز و هفت روز هفته ) تا اگر با مشکلی مواجه شدند بتوانند سریعا با فردی در جهت حل مشکل ارتباط برقرار کنند .

قوانین و مقررات

پیش از اجرای طرحهای تله‌مديسين (Telemedicine)باید موارد حقوقی در این زمینه مشخص گردد .بطور مثال پرداخت هزینه ها، صدور گواهی ها و تعهدات در ار این زمینه به چه صورت امکان پذیراست . 
سوالی که می تواند مطرح گردد این است که چه کسی هزینه تله‌مديسين (Telemedicine) را وقتی که بیمار و پزشک نزدیک هم نیستند  تقبل می کند .
اگر اشتباه و یا خطایی در حین انجام این عمل صورت گیرد مثلا اگر در نحوه کار دستگاههای جانبی مشکلی پیش آید و یا دچار خطا باشند چه کسی مقصر است ؟ پزشک متخصص ، بیمارستان ،کمپانی فروشنده دستگاه ها و وسایل جانبی و یا سرویس دهنده شبکه ارتباطی .    مسائلی اینچنین هنوز در بسیاری از کشورهای دنیا نامشخص است .

نحوه کار سیستمهای پزشکی از راه دور (Telemedicine)

جهت انجام این فعالیتها ابتدا صدا و تصویر اماده انتقال میگردد و پس از تغییر و تبدیل  توسط دستگاه مرکزی و واحد کد کننده (codec)  منتقل می گردند . این تغیررات معمولا شامل  دیجیتال کردن و فشرده سازی  صدا و تصویر است و بعد از این مرحله اطلاعات آماده انتقال خواهد بود و به نقطه دیگر که در فاصله مکانی دورتری قرارداد منتقل می گردند. 
یکی از محاسن  استفاده از اطلاعات دیجیتالی قابلیت فشرده سازی آن می باشد 
فشرده سازی میزان پهنای باند مرد نیاز را کاهش می دهد و در نتیجه  هزینه شبکه ارتباطی نیز کاهش میابد .
یک مثال ملموس در این زمینه شاید مقایسه آب میوه و کنسانتره آن می باشد .
کنسانتره آب میوه می تواند  حمل شده ودر محل دورتر با اضافه کردن  آب  تبدیل به آب میوه گردد . مشابه این فرایند در این قسمت اتفاق می افتد، اطلاعات  دیجیتال فشرده گشته ، منتقل گردیده و سپس  بصورت اولیه بر می گردند .

محاسن تله‌مديسين (Telemedicine)

به طور خلاصه، برخی  مزاياي تله‌مديسين، عبارتند از:
1. صرفه‌جويي در وقت براي پزشک و بيمار
2. کاهش هزينه مراجعات متعدد به مطب.
3. کاهش خطا و بالا بردن سرعت مشاوره‌ها.
4. بهره‌گيري از بانک اطلاعات بيماران، جهت بررسي روند بهبود بيماري.
5. استفاده از تجربيات پزشکان و متخصصان، در نقاط ديگر 
6. سهولت تبادل نتايج آزمايشگاهي، تصاوير راديولوژي و ...
7. بهبود ارائه خدمات پزشکي به مناطق روستايي و دورافتاده.
8. استفاده از تله¬مديسين در آموزش بهورزان روستايي، دانشجويان و کادر پزشکي.
9. در دسترس قرار دادن امکانات برای پزشکان جهت هدایت معاینات خودکار
10. افزايش دسترسي به مراقبت‌هاي بهداشتي (شهري و روستايي).
11. بهبود کيفيت مراقبت‌هاي بهداشتي.
12. کاهش خطاهاي پزشکي.
13. بهبود دسترسي به اطلاعات، به ويژه در زمينه بيماري‌هاي واگير و همه‌گير.
14. تبادل يافته‌هاي جديد پزشکي بين پزشکان سراسر جهان.

مدل سلامت الکترونیک - هرم  سلامت 
(Model for Telehealth – the Telehealth Pyramid)

سلامت الکترونیک یک واژه کلی است که به  مجموعه ای از فعالیتهای مختلف اطلاق می گردد.
شکل زیر هرم سلامت الکترونیک را نشان میدهد مدلی که در ان فعالیتهای مختلف و مرتبط با سلامت الکترونیک نمایش داده شده است، اگرچه ممکن است هریک از قسمتهای این هرم مستقل بنظر برسد ولی ایده آل  آن است که این قسمتها بصورت هماهنگ با هم فعالیت داشته باشند .
توجه به این نکته مهم است که هریک ازاین قسمتها می توانند در محل فیزیکی متفاوتی به فعالیت بپردازند و بصورت الکترونیکی بهم متصل باشند.

لایه اولیه هرم سلامت الکترونیکی  یک مرکز پاسخگویی تلفنی است که با یک شماره سه رقمی نظیر 123 معرفی می گردد.

این مرکز بصورت 24 ساعته و هفت روز هفته فعالیت کرده و بوسیله کارکنان متخصص و حرفه ای در زمینه سلامت و پرستاری اداره می گردد .کارکنان بوسیله تلفن به سوالات مراجعان پاسخگو بوده و با آنان درجهت حل مشکلات سلامتی کمک می کنند .و در صورت نیاز مراجعان را به مراکز و یا واحدهای دیگر ارجاع می دهند .
لایه اطلاعات پزشکی و دورسنجی مشابه مرکز تلفن (call center) بوده با این تفاوت که علاوه بر امکان دریافت صدا ،امکان دریافت و ارسال اطلاعات پزشکی نیز در آن فراهم است .
بطور مثال اطلاعاتی نظیر فشارخون ،EKG، قندخون  وزن و.....می توانند دریافت گردند. این اطلاعات می توانند بصورت روزانه یا حتی بصورت اورژانس دریافت و یا ارسال شوند .

لایه بعدی آموزش الکترونیک و اطلاعات سلامت در اینترنت است ،که می تواند توسط یک وب سایت اطلاعات مهم و اولیه در زمینه سلامت و بیماریها به نمایش گذاشته شود .اطلاعاتی در مورد انواع بیماریها علائم و عوارض آنها  و همچنین پاسخ به سوالات متداول در باره هریک از آنها می تواند در این وب سایت گنجانده شود .

همچنین امکان پاسخ به سوالات بیماران از طریق ارسال  پست الکترونیک و همچنین امکان گفتگوی گروهی بیماران در جهت انتقال تجربیات و اطلاعات مفید هریک از آنها در این سایت فراهم است .
قسمت آموزش از راه دور در برگیرنده تمامی امکانات و تکنولوژیهایی است که می تواند در جهت آموزش متخصصین و بیماران بکارگرفته شود . قسمتهایی از فعالیت اینترنتی در لایه قبل در این لایه نیز گنجانده می شود .
لایه بعدی هرم شامل امکان مشاوره از راه دور و امکان ارائه خدمات پرستاری از راه دوراست مشاوره از راه دور یعنی ارائه هرگونه خدمات پزشکی ممکن از راه دور خدماتی مانند روانپزشکی از راه دور، و یا مشاوره پوست از راه دور و حتی مشاوره ENT  می تواند انجام گیرد .
مرحله نهایی هرم سلامت الکترونیک شامل تعدادی از کلیدی ترین قسمتهایی است که می توانند در جهت ارائه خدمات مفیدتر و پایدارتر در زمینه سلامت الکترونیک فعالیت کنند .
مرکز نظارت و هماهنگی که فعالیت لایه های زیرین را مدیریت و هماهنگ می کند، واحد تحقیقات که به  طراحی و اجرا و ارزیابی پروژه های سلامت الکترونیک کمک می کند و در پایان مرکز آموزش که وظیفه آموزش دانشجویان در زمینه پزشکی از راه دور را به عهده دارد و همچنین آموزشهایی درهمین زمینه به پزشکان و پرستاران و تکنسینهای مرتبط با این موضوع ارائه می کند و با سازمانهای خاص نظیر سازمان هلال احمر و حوادث غیر مترقبه در ارتباط است .

 نویسنده :  مهندس فرهاد تجریشی